様式第3号(第4条関係)(その1)

行政財産使用許可(減免)申請書

年　　月　　日

　利府町長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
使用者名　　　　　　　　　　印
代表者名　　　　　　　　　　印
担当者　住所　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　

　利府町財務規則第131条第1項(第3項)の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　財産種別　　□土地　　　□建物　　(　　　　　　　　　　　　)
2　財産所在
3　使用目的
4　使用内容
5　使用期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
6　工事期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
7　更新予定　　□有　　□無
8　減免申請　　□有　　□無
9　減免理由

〈添付書類〉
　　(1)　位置図　　(2)　公図の写し
　　(3)　実測平面図等関係図面(使用内容の詳細を記載した図面)
　　(4)　現況写真　　(5)　住民票又は商業用登記簿謄本
　　(6)　利害関係者の同意書

備考　1　使用内容欄は、使用内容の概要を記載し、その詳細については、裏面に記載すること。
　　　2　財産の所在について、位置図及び公図に朱書きで記載すること。
　　　3　添付書類は、上記を原則とするが、必要に応じ追加、省略できる。
　　　4　担当者欄は、申請書の受渡しを行う者に関する事項を記載すること。
(裏面)
使用区分	単位	数量	備考(詳細等)	
電柱、電話柱その他これらに類するもの	電柱及び電話柱	本	　	　	
	その他のもの		　	　	
電線敷	m2	　	　	
鉄塔		　	　	
水道管、下水道管、ガス管その他これらに類するもの	外径30cm以上	m	　	　	
	外径30cm未満		　	　	
標識	本	　	　	
公衆電話所、気象観測施設その他これらに類するもの	m2	　	　	
郵便差出箱その他これらに類するもの	個	　	　	
看板、広告板、広告塔その他これらに類するもの	m2	　	　	
工事用板囲、足場、詰所、物品置場、駐車場その他これらに類するもの	m2	　	　	
通路及び通路橋(間口4m未満のものを除く。)	m2	　	　	
その他の土地の使用	m2	　	　	
その他の建物の使用		　	　	
物品の使用	個	　	　	
掘削、盛土、道路舗装等の形状変更	m2	　	　	
雨水、下水等の放流	m2	　	　	
その他上記に掲げる以外の使用