様式第5号(第3条関係)

都市公園占用許可申請書

令和　　年　　月　　日

利府町長　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
　　
次のとおり都市公園法第6条第1項の許可を申請します。
1　占用の場所　　　　　　　　　　　　　　　公園内(別紙図面表示のとおり)
2　占用の期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
3　工事の期間　　　　　　着工　許可の日から　　　　　日以内
　　　　　　　　　　　　完成　着手の日から　　　　　日以内
4　占用の目的
5　工事実施の方法
6　占用物件の名称、数量及び構造
7　占用物件の管理の方法
8　公園の復旧方法
9　使用料　　　　　　　　利府町都市公園条例規定のとおり