様式第7号(第8条関係)

代理人選任届書
住　　所	利府町	
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
生年月日	大正・昭和・平成　　　　　　　　年　　　月　　　日生	

　　　　　　　印鑑登録申請
印鑑登録証亡失届
　私に係る　　登録印鑑亡失届　
　　 印鑑登録廃止届　　　　　　　　　　　につき、上記の者を
　　　　　　　回答書の持参及び印鑑登録証の受領

私の代理人に選任しその権限を委任したので、お届けします。

平成　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　住所　　利府町　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　      　　　　　　   
　　　　　　　　　　　　　　　　（大正・昭和・平成）　　　　年　　　月　　　日生

利府町長　　殿