様式第１０号(第14条関係)
墓地使用承継承認申請書
年　　月　　日
　利府町長　熊　谷　　大　　殿　（ふりがな）
　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名　     　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　（承継者）住　　所　〒
　
　　　　　　　　　　　　  　　  本籍地
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

利府町営霊園条例第17条第2項の規定により、下記のとおり墓地の使用を承継したいので、申請します。

記
使用区画番号	区画墓地　　　　　区画　第　　　　番	
使用面積	㎡	
既納使用料	円	
承継事由	（１）　前使用者が　　　年　　月　　日　　したため	
	（２）　世帯主を　　　　年　　月　　日変更したため	
	（３）　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
前使用者	住　　所		
	氏　　名		
	前使用者との続柄		
添付書類	（１）　住民票又は戸籍謄本
（２）　承継人が相続人以外のものであるときは、その承継の理由を証明する書類
（３）　使用許可証又は使用権承継許可証
（４）　その他町長が必要と認める書類