様式第３号(第7条関係)
返還届

令和　　年　　月　　日
　
利府町長　熊　谷　　大　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　
使用者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号

利府町営霊園条例第9条の規定により、下記のとおり墓地を返還したいので、関係書類を添えて届け出ます。

記
使用許可番号　　第　　　　号	許可年月日　　年　　月　　日	
使用区画番号	区画墓地	　　　区画　第　　　　番	
	集合墓地	第　　　　番	
既納使用料	金　　　　　　　円
（　　　　年　　月　　日納入済み）	
返還理由及び
区画墓地の現状		
添付書類	使用許可証（使用権承継許可証）	
承認年月日	　　　　年　　月　　日