様式第５号(第10条関係)
管理料還付申請書
年　　月　　日
　
利府町長　熊　谷　　大　　殿

　　　　　　　　　　　　　　使用者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　
　次の事由により管理料の一部を還付されるよう申請します。
使用許可番号　第　　　　号	許可年月日　　年　　月　　日	
使用区画番号	区画墓地	区画　第　　　　　番	
	集合墓地	第　　　　　番	
還付金額	既納額	　　　円	
	還付額	　　　　　　　　　　円	
還付申請の理由		
口座振替依頼書
請求金額を下記の口座へ振り込み願います。	
振込先	銀　　　行	本　店	
	農　　　協	支　店	
	金　　　庫	本　所	
	漁協・組合	支　所	
　１　普　通　２　当　座	口座番号								
口座
名義	フリガナ		
	氏　　名