様式第１４号(第17条関係)

埋蔵・収蔵・改葬届

年　　月　　日
　
利府町長　熊　谷　　大　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　
使用者　住　　所
氏　　名　　　　           　　　
電話番号

利府町営霊園条例施行規則第17条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記

使用許可番号　　第　　　　号	許可年月日　　　年　　月　　日	
使用区画番号	区画墓地	区画　第　　　　番	
	集合墓地	第　　　　番	
埋蔵・収蔵年月日	年　　月　　日	
埋蔵者・収蔵者	氏名		性別・年齢	男・女　　　　歳	
	住所		
	本籍		
	死亡年月日	年　　月　　日	
	使用者との続柄		
添付書類		

別紙
埋蔵・収蔵年月日	令和　　年　　月　　日	
埋蔵者・収蔵者	氏名		性別・年齢	男・女　　　　歳	
	住所		
	本籍		
	死亡年月日	年　　月　　日	
	使用者との続柄		
添付書類		
埋蔵・収蔵年月日	令和　　年　　月　　日	
埋蔵者・収蔵者	氏名		性別・年齢	男・女　　　　歳	
	住所		
	本籍		
	死亡年月日	年　　月　　日	
	使用者との続柄		
添付書類		
埋蔵・収蔵年月日	令和　　年　　月　　日	
埋蔵者・収蔵者	氏名		性別・年齢	男・女　　　　歳	
	住所		
	本籍		
	死亡年月日	年　　月　　日	
	使用者との続柄		
添付書類