様式第７号(第12条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　設置
設備等　　承認申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　改造
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
利府町長　熊　谷　　大　　殿

　　　　　　　　　　　　　　使用者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　
利府町営霊園条例第15条第2項の規定により、下記のとおり設置（改造）したいので申請します。

記
使用許可番号　第　　　　　号	許可年月日　　年　　月　　日	
使用区画番号	区画墓地	　　　　区画　第　　　　番	
使用許可面積	　　　㎡	
工作物の概要	高さ　　　　　地上　　　　　地下	
	構造　　　　　造	
工事施工期間
（予定）	許可の日から　　　　日間
（年　　月　　日　～　　　年　　月　　日）	
工事施行者	住　　所
氏　　名（会社名）
電話番号	
提示書類	使用許可証	
添付書類	墓石等設計図書