様式第１号（第３条関係）
使用許可申請書
令和　　年　　月　　日
　利府町長　熊　谷　　大　　殿

利府町営霊園条例第６条第３項の規定により、次のとおり申請します。
希望する墓地	区画墓地	第１種3㎡　　第２種1.5㎡	
	集合墓地		
申

請

者	本　　　　　籍		
	住　　　　　所		
	電　話　番　号		
	氏　　　　　名		
	生　年　月　日	　　　　　年　　　月　　　日	
添　付　書　類	・住民票（本籍が記載されたもの）又は戸籍書類
・埋火葬許可書・遺骨保管証明書等の写し	
備考
1　区画墓地の許可を受けようとする場合の申請者は、祭祀を主宰すべき者であること。
2　添付書類は、次のとおりとする。
　(1)　区画墓地・集合墓地共通　住民票その他の住所を証明する書類又は戸籍謄本その他の本籍を有することを証明する書類
　(2)　区画墓地　埋葬許可証、改葬許可証、火葬許可証、遺骨保管証明書、収蔵(埋蔵)証明書その他の焼骨を所持していることを証明する書類