様式第１５号(第17条関係)

使用許可証・使用権承継許可証書換申請届
年　　月　　日
　
利府町長　熊　谷　　大　　殿　　　　　　　　　　　
使用者　住所　
　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　電話番号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
利府町営霊園条例第22条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

使用許可番号　第　　　　号	許可年月日　　年　　月　　日	
使用区画番号	区画墓地	区画　第　　　　番	
	　　集合墓地	第　　　　号	
変更した事項	住所変更	旧		
		新	〒　　　－
住所
電話番号	
	氏名変更	旧		
		新		
添付書類	（１）　住所変更の場合は、新住所の住民票
（２）　本籍、氏名等が変更の場合は、訂正事項が記載
されている戸籍謄本
（３）　使用許可証