様式第１６号(第18条関係)

使用許可証・使用権承継許可証再交付申請書

年　　月　　日
　
利府町長　熊　谷　　大　　殿

使用者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

利府町営霊園条例第23条の規定により、下記のとおり許可証の再交付を受けたいので申請します。

記

使用許可番号　第　　　　号	許可年月日　　年　　月　　日	
使用区画番号	区画墓地	区画　第　　　　番	
	集合墓地	第　　　　番	
申請の理由	１　紛失　　２　汚損　　３　毀損
４　その他（　　　　　　　　　　）	

※管理者記入欄
　　再交付　　年　　月　　日　　・　　再交付許可番号　　　　　　号
　　使用区画番号　　　　　区画　第　　　　番