様式第１３号(第16条関係)

集合墓地収蔵骨返還申請書

年　　月　　日

　利府町長　熊　谷　　大　　殿
　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名                       
　　　　　　　　　　　　　　 　　　（収蔵者との続柄）
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　利府町営霊園条例第19条第2項の規定により、焼骨の返還を受けたいので申請します。

使用許可番号　　第　　　　号	許可年月日　　年　　月　　日	
収蔵区画番号	集合墓地	第　　　番	
収蔵者氏名		
返還申請の理由		
許可を受けた者の氏名		
添付書類		
承認年月日	　　　　　年　　月　　日