様式第３号（第９条関係）

　　　年　　　月　　　日　　

利府町乳児見守りおむつ等お届け便事業利用変更等届出書

利府町長　　宛

利府町乳児見守りおむつ等お届け便事業の利用に関して、利府町乳児見守りおむつ等お届け便事業実施要綱第９条の規定に基づき、下記のとおり変更を届け出ます。
なお、利府町が委託する事業者に対し必要事項を情報提供することに同意します。

記

申請者	ふりがな		続　柄		
	氏　名				
	住　所	〒　　　－　　　　　　電話番号　　　（　　　）　　　　
利府町	
対象乳児	ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
	氏　名				
	ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
	氏　名				
	ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
	氏　名				
変更内容	□　町外へ転出（　　　　年　　　月　　　日）	
	□　住所変更（町内での転居）（　　　　年　　　月　　　日）
　　【変更前】利府町
　　【変更後】利府町	
	□　氏名の変更（□申請者　□対象乳児）
　　【変更前】
　　【変更後】	
	□　対象乳児の死亡	
	□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）