様式第5号(第7条関係)

年　　月　　日　　

　利府町長　殿

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　

土地境界確定図について(提出)

　　　　　年　　月　　日現地立会いを行った境界確定協議について、関係者から土地境界に異議がない旨の認証を得ましたので、町有地の境界確定等に関する規則第6条の規定により、土地境界確定図を提出します。