様式第12号(第8条・第10条関係)
都市公園使用料(利用料金)減免申請書
第　　　　　号
年　　月　　日
利府町長
 (指定管理者)　宛
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ(　　―　　　　　　　)
　　下記の事由により使用料(利用料金)の全部(一部)を免除されるよう申請します。
使用許可年月日	年　　　月　　　日	
使用目的	　	
使用日時	自　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分
至　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	
使用施設	　	
使用料
(利用料金)	円	
減免を受けようとする事由	　	
※決定	調定済額	円	
	減免額	円	
	減免後の調定額	円	
備考　※印は記入しないこと。