様式第4号(第10条関係)
利府町屋内温水プール利用料金減免申請書
年　　月　　日
　　指定管理者　宛
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
　次の事由により利用料金の全部(一部)を免除されるよう申請します。
使用許可年月日	　　　　　　年　　月　　日	
使用目的	　	
使用日時	自　　　　　　年　　月　　日　　　　　時　　　分
至　　　　　　年　　月　　日　　　　　時　　　分	
使用施設	　	
減免を受けようとする事由	利府町屋内温水プール管理規則第10条第1項第　号により	
※決定	利用料金	円	
	減免額	円	
	減免後の額	円	
備考　※印は記入しないこと。