様式第1号(第3条関係)
利府町屋内温水プール使用(変更)許可申請書
年　　月　　日
　　指定管理者　宛
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり使用したいので許可されるよう申請します。
使用目的	　	
使用内容	1　アマチュアスポーツ	(1)　入場料を徴収する	(2)　入場料を徴収しない	
	2　アマチュアスポーツ以外	(1)　入場料を徴収する	ア　営利を目的とする	
		(2)　入場料を徴収しない	イ　営利を目的としない	
入場予定人員	選手等関係者　　　　　人(うち、町外関係者　　　　　人)	
使用施設	施設番号	コース数	使用日時(準備・後片付けまでの時間を含む)	
1　温水プール
2　ダンススタジオ	　	　	年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで	
	　	　	年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで	
	　	　	年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで	
	　	　	年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで	
	　	　	年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで	
	　	　	年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで	
	　	　	年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで	
	　	　	年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで	
	　	　	年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで	
	　	　	年　　月　　日(　　)
時　　分から　　時　　分まで	
付属設備	音響設備　　　時～　　時	
使用備品名	　	
　暴力団の利益となる使用を制限するため、使用の許可等の決定にあたり、暴力団員による使用であるかを確認する必要がある場合は、所轄の警察署に照会することがあります。
　許可をした後に、暴力団の利益となる使用であることが判明した場合は、許可を取り消します。