様式第5号(第11条関係)

利府町総合体育館利用料金減免申請書

年　　月　　日
　　指定管理者　宛
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名又は名称　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　次の事由により利用料金の全部(一部)を免除されるよう申請します。
使用許可年月日	　　　　年　　月　　日	
使用目的	　	
使用日時	自　　　年　　月　　日　　　　時　　分
至　　　年　　月　　日　　　　時　　分	
使用施設	　	
減免を受けようとする事由	利府町総合体育館管理規則第11条第1項第　　号により	
※決定	利用料金	円　　	
	減免額	円　　	
	減免後の額	円　　	
備考　※印は記入しないこと。