様式第1号(第3条関係)
利府町総合体育館使用(変更)許可申請書
年　　月　　日　　
　指定管理者　宛
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　　)　　　　　　　　
　次のとおり使用したいので許可されるよう申請します。
使用目的	　	対象	学生等　　一般	
使用内容	1　アマチュアスポーツ	(1)　入場料を徴収する	(2)　入場料を徴収しない	
	2　アマチュアスポーツ以外	(1)　入場料を徴収する	　ア　営利を目的とする	
		(2)　入場料を徴収しない	　イ　営利を目的としない	
入場予定人員	選手等関係者　　　　　　人(うち、町外関係者　　　　　　人)	
使用施設	施設番号	スペース	使用日時(準備から後片付けまでの時間を含む。)	
1　メインアリーナ

2　サブアリーナ

3　武道場

4　ステージ

5　軽運動室

6　和室(大)

7　和室(小)

8　講習室1

9　講習室2	　	1／4
1／2
全面	　　　　　年　　月　　日(　　)　　時　　分から　　時　　分まで	
	　	1／4
1／2
全面	　　　　　年　　月　　日(　　)　　時　　分から　　時　　分まで	
	　	1／4
1／2
全面	　　　　　年　　月　　日(　　)　　時　　分から　　時　　分まで	
	　	1／4
1／2
全面	　　　　　年　　月　　日(　　)　　時　　分から　　時　　分まで	
	　	1／4
1／2
全面	　　　　　年　　月　　日(　　)　　時　　分から　　時　　分まで	
	　	1／4
1／2
全面	　　　　　年　　月　　日(　　)　　時　　分から　　時　　分まで	
	　	1／4
1／2
全面	　　　　　年　　月　　日(　　)　　時　　分から　　時　　分まで	
	　	1／4
1／2
全面	　　　　　年　　月　　日(　　)　　時　　分から　　時　　分まで	
付属設備	1　放送設備　　(午前・午後・夜間)　　2　フロアシート　　枚(午前・午後・夜間)
3　長机　　　個(午前・午後・夜間)　　4　椅子　　　　　　脚(午前・午後・夜間)
5　冷暖房設備　　　　時～　　時　　6　照明設備　　　　　(午前・午後)	
使用備品名	　	
　暴力団の利益となる使用を制限するため、使用の許可等の決定にあたり、暴力団員による使用であるかを確認する必要がある場合は、所轄の警察署に照会することがあります。
　許可をした後に、暴力団の利益となる使用であることが判明した場合は、許可を取り消します。