様式第３号(第２条関係)

利府町農業委員会の委員応募届出書

令和　　年　　月　　日

利府町長　熊　谷　　大　殿

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号(連絡先)　　　　　　　　　　　　

　利府町農業委員会の委員について応募します。

ふりがな
氏　　名		
住　　所
電話番号		
年　　齢		性　　別		
職　　業		
経歴及び農業経営の概況		
認定農業者又は準ずる者に該当するか否かの別	□　認定農業者
□　認定農業者に準ずる者
□　上記以外	
応募する理由		
推薦する者が、同一の者について農業委員及び利府町農地利用最適化推進委員の両方に推薦しているか否かの別	□　している

□　していない