様式第４号（第７条関係）

令和　　年　　月　　日

利府町長　　熊　谷　　大　殿

申請者　住所又は所在地　
氏名又は名称及び代表者名　
　
　　　　電話番号　　　　（　　　　） 　　　　

令和　年度利府町スポーツ活動派遣事業費補助金実績報告書

　令和　　年　　月　　日付け利府町（ス振）指令第　　号で交付決定のありました利府町スポーツ活動派遣事業費補助金について、下記のとおり実施したので、利府町補助金等交付規則第１２条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

１　補助事業の目的及び内容
　　　

２　精算額
　（１）　交付決定額　　　　　　　円
　（２）　既受領額　　　　　　　円
　（３）　残額　　　　　　　円

３　添付書類
　（１）　事業成績書
　（２）　収支決算

事　業　成　績　書

開　催　日	令和　　年　　月　　日　から
令和　　年　　月　　日　まで	
開催場所	（会場地名）

大会名	（大会名称、出場種目、出場者数等）

大会の結果	（順位等）

出場した
感想	（大会を振り返って）

 

収　支　決　算　書

１　収　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	決　算　額	決算額積算内訳	
国補助金	　円		
県補助金	円		
町補助金	円		
協会等補助金	円		
自己資金	円		
合　計	円		
※	　決算額積算内訳の欄には、決算額の計上の根拠となる具体的な算式を記入すること。

２　支　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	決　算　額	町補助金の充当額	決算額積算内訳	
旅　費	円	円		
宿泊費	円	円		
その他	円	円		
合　計	円	円		
※　町補助金の充当額の欄には、町補助金を充てた金額を記入すること。
※　決算額積算内訳の欄には、決算額の計上の根拠となる具体的な算式を記入すること。
※　町補助金の充当が認められない内容については、利府町補助金等交付基準（平成２２年利府町訓令第２号）を参照すること。