提出日

様式第４号（第７条関係）

団体の場合：団体名＋代表者名
（例）青山クラブ　代表　青山　梨子

　　令和▲▲年▲▲月▲▲日

利府町長　熊　谷　　大　殿

申請者　住所又は所在地　利府町青山一丁目57-2
氏名又は名称及び代表者名　青山　太郎

昼間、連絡の取れる番号を記入

　　○○チーム　　
　　　　電話番号　　090（1234）5678

交付決定通知書の「日付」と「指令番号」

チーム等所属の場合は団体名も記入

団体の場合：団体名＋人数
（例）青山クラブ　８名

令和５年度利府町スポーツ活動派遣事業費
補助金実績報告書

　令和▲▲年▲▲月▲▲日付け利府町（ス振）指令第▲▲号で交付の決定のありました利府町スポーツ活動派遣事業費補助金について、下記のとおり実施したので、利府町補助金等交付規則第１２条の規定により、関係書類を添えて報告します。

大会名（正式名称）

記

１　補助金事業等の目的及び内容
　　　第▲▲回全日本ユースサッカー大会出場に係る経費として

個人：東北大会　　　　 5,000円
　　　全国規模の大会　20,000円
　　　国際大会　　　　50,000円
5人以上の団体：要相談

２　補助金等精算額
　（１）　交付決定額　　　　　20,000円
　（２）　既受領額　　　　　　 　0円
　（３）　残　額　　　　　　　20,000円

３　添付書類
　（１）　事業成績書
　（２）　収支決算書

大会開催要綱等を確認のうえ
ご記入ください。

事　業　成　績　書

開　催　日	

移動日を含む

令和▲▲年▲▲月▲▲日　から
令和▲▲年▲▲月▲▲日　まで	
開催場所	（会場地名）
大阪府堺市●●区●●町　▲▲競技場	
大会名	（大会名称、出場種目、出場者数等）

大会名（正式名称）

第▲▲回全日本ユースサッカー大会
全国から30チーム出場	
大会の結果	（順位等）
個人　優勝
団体　準優勝	
出場した
感想	（大会を振り返って）

　　　　　　出場者の方からの感想を記入	

申請者に係る経費をご記入ください。
※同伴者（保護者等）は対象外

収　支　決　算　書

１　収　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	
0

決　算　額	決算額積算内訳	
国補助金	
0

円		

20,000

県補助金	円		
町補助金	
10,000

円	
交付申請額（1枚目）と同額

協会等補助金	
35,000

円	宮城県サッカー協会より	
自己資金	
65,000

円		
合　計	円	
「２　支出　合計」と同額

※	
交付申請額（1枚目）と同額、原則として
「旅費」又は「宿泊費」に充当

　決算額積算内訳の欄には、決算額の計上の根拠となる具体的な算式を記入すること。

２　支　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	決　算　額	町補助金の充当額	決算額積算内訳	
旅　費	
18,000

44,000

65,000

円	
20,000

0

円	往復航空券　  38,000円
利府～仙台空港 1,600円
現地ＪＲ・バス 4,400円	
宿泊費	
3,000

円	
0

円	3泊分	
その他	円	
20,000

円	大会参加料　3,000円	
合　計	円	円		

「１　収入　合計」と同額

飲食（嗜好品）代、観光代等は
記入しないこと

※　町補助金の充当額の欄には、町補助金を充てた金額を記入すること。
※　決算額積算内訳の欄には、決算額の計上の根拠となる具体的な算式を記入すること。

飲食費、交際費、懇親会費、
積立金、慶弔費等

※　町補助金の充当が認められない内容については、利府町補助金等交付基準（平成２２年利府町訓令第２号）を参照すること。