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様式第１３号(第16条関係)

集合墓地収蔵骨返還申請書

年　　月　　日

　利府町長　熊　谷　　大　殿
　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名                       ㊞
　　　　　　　　　　　　　　 　　　（収蔵者との続柄）
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　利府町営霊園条例第19条第2項の規定により、焼骨の返還を受けたいので申請します。

使用許可番号　　第　　　　号 | 許可年月日　　年　　月　　日
収蔵区画番号 | 集合墓地 | 第　　　番
収蔵者氏名 |
返還申請の理由 |
許可を受けた者の氏名 |
添付書類 |
承認年月日 | 年　　月　　日