Last saved by: 三浦 麻理恵

様式第１４号(第17条関係)

埋蔵・収蔵・改葬届

年　　月　　日
　
利府町長　熊　谷　　大　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　
使用者　住　　所
氏　　名　　　　           　　　㊞
電話番号

利府町営霊園条例施行規則第17条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記

使用許可番号　　第　　　　号 | 許可年月日　　　年　　月　　日
使用区画番号 | 区画墓地 | 区画　第　　　　番
| 集合墓地 | 第　　　　番
埋蔵・収蔵年月日 | 年　　月　　日
埋蔵者・収蔵者 | 氏名 | | 性別・年齢 | 男・女　　　　歳
| 住所 |
| 本籍 |
| 死亡年月日 | 年　　月　　日
| 使用者との続柄 |
添付書類 |