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様式第１５号(第17条関係)

使用許可証・使用権承継許可証書換申請届
年　　月　　日
　
利府町長　熊　谷　　大　殿
使用者　住所　
　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
　　電話番号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
利府町営霊園条例第22条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

使用許可番号　第　　　　号 | 許可年月日　　年　　月　　日
使用区画番号 | 区画墓地 | 区画　第　　　　番
| 集合墓地 | 第　　　　号
変更した事項 | 住所変更 | 旧 |
| | 新 | 〒　　　－ 住所 電話番号
| 氏名変更 | 旧 |
| | 新 |

添付書類

（１）　住所変更の場合は、新住所の住民票
（２）　本籍、氏名等が変更の場合は、訂正事項が記載
されている戸籍謄本
（３）　使用許可証