利府町(　)達第　　号
(令達先)住所　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　	
	②	　	　	
		　		
	　	　	命じます(取り消します、禁止します等)。	
		　		
	③　　年　　月　　日

利府町長　氏名
(記)