利府町(　)指令第　　号
(令達先)住所　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　	
	②	　	　	
		　		
	　	　	許可します(認可します、下記条件を付け	
		　		
	て許可します等)。

③　　年　　月　　日
利府町長　氏名
(記)