様式第2号(第4条関係)
家族調書
所属	　	職氏名	　	
現住所	　	電話	　	
世帯主	　	続柄	　	
　	
№	家族氏名	本人との続柄	生年月日	職業・勤務先・学校名学年	同居の有無	扶養義務	
1	　	　	　	　	有無	有無	
2	　	　	　	　	有無	有無	
3	　	　	　	　	有無	有無	
4	　	　	　	　	有無	有無	
5	　	　	　	　	有無	有無	
6	　	　	　	　	有無	有無	
7	　	　	　	　	有無	有無	
8	　	　	　	　	有無	有無	
9	　	　	　	　	有無	有無	
別居家族の住所	　	
備考