様式第1号(第2条関係)

給水装置継承届

年　　月　　日

　利府町長　あて

新給水装置所有者　住所　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　

　下記の給水装置の所有権を旧所有者から継承したので届け出ます。

記

給水装置設置場所	利府町	
給水装置種類	専用給水装置　　・　　共用給水装置	
旧給水装置所有者	住所	
	フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印