様式第2号(第3条関係)
決裁月日	月	決裁欄	　	　	　	　	　	　	　	
	日		　	　	　	　	　	　	　	
受付年月日	年　　月　　日	収受番号	第　　　　　号	
給水装置工事申込書
　給水装置設置場所　　利府町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　給水装置工事申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　給水装置種類　　　　　専用給水装置　　・　　共用給水装置　　　
　工事種別　　　新設　・　改造　・　修繕　・　撤去　
　工期　　着工　　年　　月　　日　竣工　　年　　月　　日
　利害関係人の同意
所有者	家屋	　住所	
		　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	土地	　住所	
		　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	給水管配水管	　住所	
		　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　委任
委任事項	1　上記場所の給水装置工事申込、施工及び取消しに関する一切
2　上記工事に関する納付金納入に関する一切	
委任者	　住所	
	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　上記のとおり給水装置工事を施工したいので、規定の納付金を添えて申し込みます。
　　　　　年　　月　　日
　利府町長　あて
工事受託者　　　　　　　　　　　　　　
(指定給水装置工事事業者)　　　　　　　　　　　　　印
給水装置工事主任技術者　　　　　　　　　　　　　　　　
免状交付番号　第　　号　氏名　　　　　　　　　　　印
　納付金
手数料(一般　直結協議受水槽協議　装置廃止)	水道加入金(消費税込)	水道事業開発負担金	取扱者	
設計審査手数料	円	内訳	口径	(消費税額　　円)
円	　	
工事検査手数料	円	金額	円			
				占用許可申請手数料	受付者	
合計	円	納入	年　月　日			
				道占用手数料
円	　	
調定番号	　	調定番号	　			

給水装置工事施工計画書
年　　月　　日
給水装置設置場所　　利府町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
給水装置工事申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
給水装置工事事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
工事概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
①給水装置工事種別	　新設　・　改造　・　修繕　・　撤去	
②給水対象	　戸建　・　集合　・　アパート　・　受水槽　・　その他	
③メーター口径	φ　　　mm×(　　)箇　　　φ　　　mm×(　　)箇
口径変更φ　　　mm×(　　)箇　～φ　　　mm×(　　)箇	
④給水管取出	・配水管口径　　mm　管種　　・給水管口径　　mm　管種	
⑤掘削部分	・既設分水再利用
　町道　・　私道　・　県道　・　国道	
⑥メーター位置
⑦止水栓位置	官民境界より　　m　　民民境界　　m　設置場所
官民境界より　　m　　民民境界　　m　設置場所	
⑧事前協議	　　　未　　　・　　　済　　　・　　　無	
⑨協議事項	無・有｛開発行為(造成　建築)受水槽　直結協議｝	
⑩分水分岐止	　　　有　　　　・　　　　無	
⑪その他	建築確認　　　　年　　月　　日　No.	

給水装置材料表
　メーター上流側給水管及び給水用具材料表
品名	寸法	呼称	数量	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　メーター下流側給水管及び給水用具材料表(管類、継手類、給水用具等)
　	
　	
　	
　	
　上記給水管及び給水用具の使用材料は、政令で定める基準に適合している基準適合品を使用することを確約いたします。
給水装置工事主任技術者　氏名　　　　　　　　　　　印　

平面図	
位置図	指示事項欄	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　上記指示事項を遵守し、給水装置工事を行うこと。	
	確認印