様式第3号(第3条関係)
年　　月　　日
給水装置工事設計変更申込書
給水装置設置場所　　利府町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
工事申込年月日　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　
工事申込収受番号　　　　　　　　第　　　　　号　　　　　　　　　　
給水装置工事種別　　　新設　・　改造　・　修繕　・　撤去　
変更理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記の理由により設計変更したいので、設計図書を添付し、申し込みます。
　　　　　年　　月　　日
　利府町長　あて
工事申込者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
工事受託者　住所　　　　　　　　　　　　
(指定給水装置工事事業者)氏名　　　　　　　　　　　印
給水装置工事主任技術者　氏名　　　　　　　　　　　印

手数料	変更前	変更後	水道加入金(消費税込み)	取扱者	
設計審査手数料	円	円	変更前	円	　	
工事検査手数料	円	円	変更後	円		
合計	円	円	過不足金額	円	受付者	
過不足金額	円	精算	　	　	
調定番号	　	調定番号