様式第4号(第3条関係)
年　　月　　日
給水装置工事取消届
給水装置設置場所　　利府町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
工事申込年月日　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　
工事申込収受番号　　　　　　　　第　　　　　号　　　　　　　　　　
給水装置工事種別　　　新設　・　改造　・　修繕　・　撤去　
工事取消理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記の理由により給水装置工事の取消しをしたいので届け出ます。
　　　　　年　　月　　日
　利府町長　あて
工事申込者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
工事受託者　住所　　　　　　　　　　　　
(指定給水装置工事事業者)氏名　　　　　　　　　　　印
給水装置工事主任技術者　氏名　　　　　　　　　　　印

還付金	取扱者	
手数料	円	　	
水道加入金	円		
水資源開発負担金	円	受付者	
合計	円	　	
備考