様式第5号(第5条関係)
年　　月　　日
給水装置工事竣工届
給水装置設置場所　　利府町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

給水装置工事申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

給水工事申込年月日　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　

給水装置工事種別　　　新設　・　改造　・　修繕　・　撤去　

竣工年月日　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　

　上記のとおり竣工したので届け出ます。

　利府町長　あて

工事受託者　住所　　　　　　　　　　　　

(指定給水装置工事事業者)氏名　　　　　　　　　　　印

給水装置工事主任技術者　氏名　　　　　　　　　　　印

給水装置台帳
決裁月日	月	決裁欄	　	　	　	　	　	　	　	
	日		　	　	　	　	　	　	　	
給水装置設置場所	利府町	申込年月日	年　月　日No.	
給水装置所有者	住所	　	工事種別	新設・改造・修繕・撤去	
	氏名	印	給水装置種類	専用給水装置・共用給水装置	
本管所有者	住所	　	メーター口径	　　　口径　　　　mm	
	氏名	印	竣工年月日	年　　月　　日	
新所有者	住所	　	検査年月日	年　　月　　日	
	氏名	印	建築確認	年　　月　　日	
　	台帳番号	　	
	常用水圧	Mpa　　　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
メーター上流側使用材料表	　	
品名	口径	呼称	数量		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
竣工検査(確認)員
印　		
　給水管及び給水用具の使用材料は、政令で定める基準に適合している基準適合品を使用したことを確認します。
給水装置工事主任技術者
　　　　免状交付番号　第　　　　　号
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印		
指定給水装置工事事業者
住所
社名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号		

竣工図
　	

給水装置工事竣工図