様式第6号(第5条関係)

年　　月　　日　

給水装置工事再検査申込書

給水装置設置場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
給水装置工事申込者　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　
工事申込収受番号　　　　　　　　第　　　　　号　　　　　　　　　　
給水装置工事種別　　　新設　・　改造　・　修繕　・　撤去　
前回検査年月日　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　
指示事項　　テスト不良・深度不良・保温不良・未工事
　　　　　　　　　　　復旧不良・準備不良・その他(　　　　　　)

　上記について指示事項を手直ししたので、手数料を添えて再検査を申し込みます。

　　　　年　　月　　日

　利府町長　あて

工事受託者　住所　　　　　　　　　　　　

(指定給水装置工事事業者)氏名　　　　　　　　　　　印

給水装置工事主任技術者　氏名　　　　　　　　　　　印

工事再検査手数料	納入年月日	調定番号	収受番号	取扱者	
円	年　　月　　日	　	第　　　号