様式第7号(第13条、第19条関係)
給水使用	開始
停止	申込書	

(使用開始)	(使用停止)	

給水装置設置場所　　利府町
使用開始年月日　　年　　月　　日から使用します。
給水用途　　一般用、工場用、営業用、臨時用、官公署学校用

　　　　　年　　月　　日

　利府町長　あて
　　　　給水使用者　　住所
　　　　　　　　　　　フリガナ
　　　(料金支払者)　氏名
　　　　　　　　　　　電話
　　　　代理人　　住所
　　　　　　　　　　　氏名	給水装置設置場所　　利府町
使用停止年月日　　　　　年　　月　　日限り使用を停止します。

停止理由
転居の場合転居先　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日
　利府町長　あて
　　　　給水使用者　　住所
　　　　　　　　　　　フリガナ
　　　(料金支払者)　氏名
　　　　　　　　　　　電話
　　　　代理人　　住所
　　　　　　　　　　　氏名	

メーター口径・番号	φ　　　　　　　mm
利水　　　　　　号	　	※処理欄	　サイン又は印	　	支払方法	○印	　	メーター口径・番号	φ　　　　　　　mm
利水　　　　　　号	
						口座振替	　		メーター指針	立方メートル	
メーター指針	立方メートル		メーター	　							
						直接納付	　				
									閉栓月日	月　　日　	
						精算方法	………				
開栓月日	月　　日		異動処理	　							
						その場精算	　		処理者	　	
　		口座振替精算	　				
					記事欄	　	
		転居先送付