様式第9号(第15条関係)

管理人選定(変更)届

年　　月　　日

　利府町長　あて

給水装置所有者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり管理人を選定(変更)しましたので届け出ます。

給水装置設置場所	利府町	
管理人	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印