様式第10号(第18条関係)

メーター亡失(き損)届

年　　月　　日　

　利府町長　あて

給水装置使用者(給水装置所有者、給水装置管理人)
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　

　下記の理由により保管使用中のメーターを亡失(き損)しましたので届け出ます。
　なお、損料等については、直ちに弁償いたします。

記

給水装置設置場所	利府町	
(理由)

※メーター口径・番号　　　φ　　　　mm　　　　利水　　　号
有効年限　　　　　年　　月　　　　　取付　　　　年　　月　　日