様式第11号(第19条関係)

給水装置口径(用途)変更届

年　　月　　日

　利府町長　あて

給水装置使用者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印

　次のとおり給水装置の口径(用途)を変更したいので届け出ます。
給水装置設置場所	利府町	
給水装置番号
(水栓番号)	　	
口径	φ　　　　　mmからφ　　　　　mmに口径変更	
用途	　　一般用　　　臨時用　　　プール用	
変更年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
備考