様式第12号(第19条関係)
私設消火栓演習使用届

年　　月　　日

　利府町長　あて

消火栓使用者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり消火栓を演習に使用したいので届け出ます。
消火栓設置場所	利府町	
消火栓種別	　地下式　　地上式	
演習使用日時	月　　日　　時　　分から　　月　　日　　時　　分まで	

演習使用水量	m3