様式第13号(第19条関係)

使用者等異動届

年　　月　　日

　利府町長　あて

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり使用者等に異動が生じたので届け出ます。

記

給水装置設置場所	利府町	
給水種別	専用給水装置　　・　　共用給水装置	
異動内容	変更前	
	変更後