様式第14号(第19条関係)

私設消防用水使用届

年　　月　　日

　利府町長　あて

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印

　消防用として下記のとおり水道を使用したので届け出ます。

記

火災発生	日時	　　　　　　年　　　月　　　日	
	場所	利府町	
使用した消火栓	
場所	栓数	時間	水量	摘要	
　	　	自午　　　時　　　分
至午　　　時　　　分	分間	m3	　	
　	　	自午　　　時　　　分
至午　　　時　　　分	分間	m3	　	
　	　	自午　　　時　　　分
至午　　　時　　　分	分間	m3	　	
計	　	時間　　　　　　分　	m3