様式第16号(第21条関係)

給水装置
水質	検査結果通知書	

年　　月　　日

　　　　　　　　　あて

利府町長　　　　　　　　　　　　印

　次の理由のとおり	給水装置
水質	の検査結果を通知します。	

給水装置設置場所　　利府町

検査結果