別記様式(第7条関係)

庁舎使用許可申請書

　利府町長　　　　　あて

使用者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　(　　　)　　　　　　　　
　	法人又は団体にあっては名称及び代表者名　	　	

　庁舎管理規則第7条の規定により次のとおり庁舎を使用したいので許可願います。

記

　1　使用目的

　2　日時

　3　使用場所

　4　行為の概要

　5　参加人数及び担当者氏名

　※　この申請書は、庁舎管理規則第7条ただし書の規定に基づき庁舎管理者が行為を認める場合に必要となります。
　※　庁舎管理規則において「庁舎」とは、町において日常の事務の用に供する建物、工作物及びその敷地並びに駐車場のことを指し、本申請の許可対象となるのは建物内に限ります。
　※　暴力団の利益となる使用を制限するため、使用の許可等の決定にあたり、暴力団員による使用であるかを確認する必要がある場合は、所轄の警察署に照会することがあります。
　※　許可をした後に、暴力団の利益となる使用であることが判明した場合は、許可を取り消します。

利府町記載欄
　	許可	する□　しない□	禁止行為等の説明	済□　　　未□	
	許可内容	月・週(　　　　)回　　その他(　　　　　　　　)　　　	
	名札・許可事項の発行	　済□　　　　　　　月　　　日