様式第13号(第13条関係)
介護給付費等利用者負担額免除申請書

　利府町長　　　　　　あて

　次のとおり利用者負担額の免除を申請します。

申請年月日　　　　年　　月　　日　
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　	受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
支給申請に係る児童氏名	　			
		続柄	　	

理由	　	
(注)
1　この申請は、災害による住宅等の著しい損害、生計を主として維持する者(以下「生計維持者」という。)の死亡、長期入院等による著しい収入の減少、事業の廃業等による生計維持者の著しい収入の減少、農作物の不作、不漁等による生計維持者の著しい収入の減少があった場合に申請することができます。
2　「理由」欄は、上記1の事実について記入してください。
3　この申請書には、受給者証及び上記1の事実を確認することができる書類を添付してください。
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

電話番号