(参考様式4)
実務経験証明書

年　　　　月　　　　日

施設又は事業所所在地及び名称　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。
氏名	(生年月日　　　　年　　月　　日)	
現住所	　〒
	
施設又は事業所名	　	
施設・事業所の種別	　	
業務期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日(　　　年　　　月間)	
うち業務に従事した日数	　　　　　日	
職名	　	
業務内容	　	
相談支援専門員の実務経験となる業務
(裏面の区分により該当するものを○で囲む)	第1	イ	ロ	第2	イ	ロ	ハ	ニ	第3	イ	ロ	ハ	第4	第5	第6	第7	

　(注)　1　施設・事業所の種別欄には、居宅介護、生活介護、知的障害者更生施設等の種別も記入すること。
　　　　2　業務期間欄は、証明を受ける者が障害者に対する直接的な援助を行っていた期間を記入すること。(産休・育休・療養休暇や長期研修期間等は業務期間となりません)
　　　　　現在、既に必要とする実務経験期間を満たしている場合は、実務経験証明書作成日までの期間又は、退職した日までの期間を記入してください。
　　　　3　うち業務に従事した日数欄は、業務期間中、実際に業務に従事した日数を記載すること。
　　　　　(1年以上の実務経験とは、業務に従事した日数が1年あたり180日以上であることをいう)
　　　　4　業務内容欄は、看護師、生活支援員等の職名を記入し、業務内容について具体的に記入すること。
　　　　　また、療養病床の病棟等において介護業務を行った場合は明記し、当該病棟が療養病床として許可等を受けた年月日を記入すること。
　　　　5　内容を訂正した場合は、証明権者の職印を押印してください。(修正液による訂正は不可)

実務経験となる業務

第1　平成18年10月1日において現にイ又はロに掲げる者が、平成18年9月30日までの間に、相談支援の業務(身体上若しくは精神上の障害があること又は環境上の理由により日常生活を営むのに支障がある者の日常生活の自立に関する相談に応じ、助言、指導その他の支援を行う業務)その他これに準ずる業務に従事した期間
　イ　障害児相談支援事業、身体障害者相談支援事業、知的障害者相談支援事業の従事者
　ロ　精神障害者地域生活支援センターの従業者

第2　イからニに掲げる者が、相談支援の業務その他これに準ずる業務に従事した期間
　イ　障害児相談支援事業、身体障害者相談支援事業、知的障害者相談支援事業の従事者
　ロ　児童相談所、身体障害者更生相談所、精神障害者地域生活支援センター、知的障害者更生相談所、福祉事務所、保健所、市町村役場その他これらに準ずる施設の従業者
　ハ　身体障害者更生施設、知的障害者更生施設、障害者支援施設、老人福祉施設、精神保健福祉センター、救護施設及び更生施設、介護老人保健施設、精神障害者社会復帰施設、指定居宅介護支援事業所その他これらに準ずる施設の従業者
　ニ　保険医療機関の従業者(社会福祉主事任用資格者、ホームヘルパー養成研修2級課程相当の研修の修了者、第7に掲げる資格を有する者、又は第2のイからハに掲げる従事者及び従業者の期間が1年以上の者に該当する者)

第3　イからハに掲げる者であって、社会福祉主事任用資格者等(※)が、介護等の業務(身体上又は精神上の障害があることにより日常生活を営むのに支障がある者につき、入浴、排泄、食事その他の介護を行い、並びにその者及びその介護者に対して介護に関する指導を行う業務)に従事した期間
　イ　障害者支援施設、身体障害者更生施設、身体障害者療護施設、身体障害者福祉ホーム、身体障害者授産施設、身体障害者福祉センター、精神障害者社会復帰施設、知的障害者デイサービスセンター、知的障害者更生施設、知的障害者授産施設、知的障害者通勤寮、知的障害者福祉ホーム、老人福祉施設、介護老人保健施設、療養病床その他これらに準ずる施設の従業者
　ロ　障害者福祉サービス事業、老人居宅介護等事業その他これらに準ずる事業の従事者
　ハ　保険医療機関又は保険薬局、訪問看護事業所その他これに準ずる施設の従業者

第4　第3のイからハに掲げる者であって、社会福祉主事任用資格者等でない者が、介護等の業務に従事した期間

第5　次に掲げる者が、相談支援の業務その他これに準ずる業務に従事した期間
　　障害者職業センター、障害者雇用支援センター、障害者就業・生活支援センターその他これに準ずる施設の従業者

第6　盲学校、聾学校及び養護学校その他これに準ずる機関において、就学相談、教育相談及び進路相談の業務に従事した期間

第7　医師、歯科医師、薬剤師、保健師、助産師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、社会福祉士、介護福祉士、視能訓練師、義肢装具士、歯科衛生士、言語聴覚士、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、柔道整復師、栄養士(管理栄養士含む。)又は精神保健福祉士が、その資格に基づき当該資格に係る業務に従事した期間

※　社会福祉主事任用資格者等
　　社会福祉主事任用資格を有する者、訪問介護員2級以上に相当する研修を修了した者、保育士、児童指導員任用資格者、精神障害者社会復帰指導員任用資格者