様式第23号の3(第20条の2関係)

治療用装具・看護・移送承認(不承認)通知書

第　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　あて

利府町長　　　　　　　　　　　　　

　　年　月　日付けで申請のありました(治療用装具・看護・移送)については、下記のとおり通知します。

記
受給者番号	　	受診者氏名	　	
承認の可否	承認・不承認	
承認する	承認内容	　	
承認しない	承認しない理由