様式第2号(第2条関係)

第　　　号　　　

住所　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました指定特定相談支援事業者・指定障害児相談支援事業者の指定については、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号)第51条の20第1項及び児童福祉法(昭和22年法律第164号)第24条の28の規定により、下記のとおり指定します。

　　　　年　　月　　日

利府町長　　　　　　　　　　

記

1　事業所・施設の名称

2　事業所・施設の所在地

3　指定サービスの種類及び事業所番号

　指定特定相談支援事業	番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　指定障害児相談支援事業	番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

4　指定年月日　　　　　　　　年　　月　　日

5　指定有効期間　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで