様式第23号の6(第20条の2関係)
移送証明書
内訳	
移送の区分	移送区間	距離	単価	金額	備考	
入院時	から
まで	km	円	円	　	
退院時	から
まで	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	
費用支給
基準額	円	他法
負担額	円	費用支給
決定額	※　　　　　　円	
移送証明	
受診者	受給者番号	　	氏名	　	
	居住地	　	
	医療券有効期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
移送担当者	移送承認通知番号	　	移送費用	　	
	移送方法
移送年月日	　	平成　年　月　日から平成　年　月　日まで	
		　	平成　年　月　日から平成　年　月　日まで	
	移送区間	から　　　　まで	付添人	氏名	
	移送実施者	　		続柄	
	　　上記のとおり移送しました。
　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　移送担当者住所
　　　　　名称
　　　　　代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利府町長あて	
医療機関	　　上記のとおり移送したことを証明します。
　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　所在地
　　医療機関　名称
　　　　　　　担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利府町長あて