様式第18号(第16条関係)
自立支援医療(育成医療・更生医療)受給者証	
公費負担者番号	　	　	
受給者番号	　		
受診者	ふりがな	　	性別	生年月日	
	氏名	　	男・女	　　年　　月　　日	
	ふりがな	　	
	住所	　	
	　　被保険者証の記号及び番号	　	保険者名	　	
	重度かつ継続	該当・非該当	
公費負担の対象となる障害	　	
医療の具体的方針	　	
特定疾病療養受療証	有・無	
保護者	ふりがな	　	続柄	
	氏名	　	　	
	ふりがな	　	
	住所	　	
入院・通院の別	入院・	入院及び通院	・通院	診療予定期間	入院　　　月　日から　月　日まで
通院　　　月　日から　月　日まで	
指定医療機関名	病院・診療所	　	所在地・
電話番号	　	
	薬局	　	所在地・
電話番号	　	
	訪問看護事業者	　	所在地・
電話番号	　	
医療費積算額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
自己負担上限額	　　　　月額　　　　　　　　　　　円	
有効期間	　　　　　平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで	
備考	　	

　　　　上記のとおり認定する。
　　　　　年　　月　　日
利府町長