様式第1号の3(第3条の2関係)

サービス等利用計画案提出依頼書

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　あて

利府町長　　　　　　　　　　　

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(第22条第4項・第24条第3項・第51条の7第4項)の規定に基づき、支給(給付)要否決定を行うに当たって、サービス等利用計画案の提出を求めます。
　提出に当たっては、下記の書類を併せて提出願います。

記

・計画相談支援給付費支給申請書
　※　既に計画相談支援給付費の支給を受けている場合であって、計画相談支援給付費の支給の期間内であるときは、提出不要。

・計画相談支援依頼(変更)届出書
　※　既に計画相談支援給付費の支給を受けている場合であって、計画相談支援を担当する事業者変更がない場合は、提出不要。

　　　　提出先　　　　利府町　　　　　課

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　提出期限　　　　　　　年　　月　　日